SWL是针对 20 毫米的结石的行之有效的程序。此处总结的有关 SWL 的建议、提示和技巧应该为泌尿科医生和技术人员执行 SWL 提供重要指导。
不同的国际协会提出了自己的尿石症指南。然而，这些指南重点主要是对尿石症管理原则的概述，而不是治疗技术的细节。国际尿石症联盟 (IAU) 发布了一系列关于尿石症管理的指南。当前的冲击波碎石术 (SWL) 指南是 IAU 指南系列中的第三个指南，为泌尿科医生和技术人员执行 SWL 提供了临床框架。共总结并分级了49条建议，涵盖以下几个方面：适应症和禁忌症；术前患者评估；术前用药；放置支架;术中镇痛或麻醉；术中；结石定位和监测；机器和能源设置；术中碎石策略；SWL 后的辅助治疗；结石清除评估；并发症；和生活品质。此处总结的关于 SWL 程序的建议、提示和技巧为泌尿科医生和执行 SWL 的技术人员提供了重要和必要的指导。
对于小于 20 毫米的肾结石和输尿管结石，冲击波碎石术 (SWL) 是一种无需手术，即可通过对皮肤施加冲击波来治疗结石的方法。我们对程序技术方面的建议为执行 SWL 的泌尿科医生和技术人员提供了指导。
尿石症是泌尿外科最常见的病症之一，有关管理的建议是临床医生的宝贵工具。包括美国泌尿外科协会、欧洲泌尿外科协会和中国泌尿外科协会在内的不同国际协会都提出了各自的尿路结石指南。然而，重点主要是对尿石症管理原则的概述。该程序的逐步技术细节对于泌尿科医生指导最佳临床实践将更加实用。国际尿石症联盟（IAU）近期发布了一系列尿石症管理指南，包括经皮肾镜取石术（PCNL）和逆行肾内手术（RIRS）指南。目前的冲击波碎石术 (SWL) 指南是 IAU 尿石症管理系列中的第三个指南，包括术前评估、程序提示和技巧以及后续策略，目的是为执行 SWL 的外科医生和技术人员提供临床框架。
对于 IAU 关于 SWL 的指南，所有建议均通过对具有高证据水平的研究的结构化评估进行整理、评价和总结，并于 1984 年 1 月 1 日至 2022 年 1 月 1 日以英文发表的文献。全面的文献检索涵盖所有方面使用 PubMed 数据库执行SWL。搜索词包括“冲击波碎石术”、“冲击波碎石术”、“ESWL”和“SWL”（图 1）。个人会使用修改后的 GRADE 方法分配了等级推荐 (GR)[5]，据此，证据体被指定为 A（高质量证据；高确定性）、B（中等质量证据；中等确定性）或 C（低质量证据；低确定性）的等级。根据研究性质和同质性，使用牛津循证医学证据等级中心修改的分类系统对证据等级 (LE) 进行分级[6]；级别 1 是最高级别，级别 5 是最低级别。
直径达 20 毫米的肾或输尿管结石或直径达 15 毫米的下极结石（LE：1，GR：A）。
大于 20 毫米的肾结石或输尿管结石，用于没有办法进行内窥镜碎石术或禁忌的情况。然而，在大多数情况下要重复 SWL 和 JJ 支架（LE：2，GR：B）。
对于小于 20 毫米的膀胱或尿道结石，SWL 是一种有效且微创的治疗选择（LE：2，GR：B）。
结石负荷始终是影响 SWL 后无石率 (SFR) 的风险因素。上尿路结石的上限值一般为 20 毫米，下极结石的上限为 15 毫米 。SWL 下盏的不利解剖学特征包括较长漏斗部、狭窄的漏斗部颈部和锐角漏斗部肾盂角。高密度（≥1000 CT值）的均质结石通常对 SWL 具有抵抗力 。当皮肤与结石的距离 100 毫米时，SWL 中结石崩解的可能性会显着降低 。
对于大于 20 毫米的结石，通常不推荐使用 SWL 单一疗法；然而，仅当患者渴望避免侵入性操作和/或麻醉并且他们充分了解情况并愿意在需要时重复进行 SWL 和支架置入术时，才可优先考虑 SWL。
对于大于 20 毫米的结石，采用 PCNL 或 RIRS 能够得到更高的 SFR，但代价是成本更高且潜在的并发症发生率更高 。
对于尺寸小于 20 毫米的膀胱或尿道结石，SWL 是一种有效且微创的治疗选择 [14] 。还表明，SWL 对于移植肾和异位肾中的结石是安全的，具有可接受的 SFR [15] 。应非常小心地控制任何风险因素，以确保肾脏在 SWL 后不会阻塞。
妊娠期 SWL 与低出生体重、胎盘移位、流产和电离辐射的潜在危害有关，因此是禁忌的。未经治疗的凝血异常会显着增加肾周和包膜下血肿的风险，因此服用药物的患者绝对禁忌 SWL 。在所有情况下，在 SWL 之前都一定要进行尿液分析。如果存在菌尿和/或脓尿（尤其是亚硝酸盐检测呈阳性），则应在 SWL 前根据尿培养敏感性试验对患者进行及时有效的治疗 [20] 。据报道，严重或未经治疗的高血压（舒张压 90 mm Hg）会增加 SWL 后肾周血肿形成的风险 。在整个 SWL 程序之前和期间，应适当评估和控制患者的血压。如果采取适当的技术预防的方法，装有起搏器的患病的人能接受 SWL 。
建议在 SWL 之前进行尿液分析和尿液培养敏感性试验（LE：3，GR：B）。
在任何 SWL 程序之前，应在所有情况下进行尿液显微镜检查和尿液培养测试（若需要）。术前尿液检查中存在菌尿，代表术后并发症的潜在风险，SWL 前的任何 UTI 都应使用适当的抗生素进行充分治疗 。可以在 SWL 程序当天进行尿液试纸测试，以排除潜在的 UTI。
建议在 SWL 之前进行非对比计算机断层扫描 (NCCT)（LE：3，GR：B）。
肾-输尿管-膀胱 (KUB) X 线和超声检查足以评估结石负荷以及肾积水的存在和程度，并在 SWL 前区分射线可透和不透射线的结石。它们对于概述 SWL 适应症和选择 SWL 的成像模式也是必不可少的。 NCCT 成像可以准确确定结石负荷、结石密度、皮肤与结石的距离、尿路扩张的存在和程度，以及肾实质的形态学状态 。此外，对比增强 CT 能够给大家提供结石位置和肾脏集合系统解剖的详情信息，特别是在复杂情况下，如肾盏憩室和实质钙化。
对于尿培养阳性的患者，应根据培养-抗菌谱测试结果（LE：5，GR：A）给予抗生素。
对于在 SWL 前尿液培养和敏感性模式呈阳性的患者，应始终使用适当的抗生素进行预处理 [7] 。然而，抗生素的最佳给药时间尚未得到很好的研究。
对于尿液无菌的病例，在 SWL 之前预防性使用抗生素可能是不必要的 [29] 。但是，对于有肾造瘘管的患者来说，这绝对是必要的。在有内部支架的患者中，抗生素可能偶尔但并非总是必需的。对于细菌负荷风险较高的病例，例如留置导尿管或感染结石的患者，应始终使用抗生素 [30] , [31] 。
需要与患者的初级保健医生协商中断抗血栓治疗，以最大限度地降低接受 SWL 的患者围手术期出血和血肿形成的风险（LE：4，GR：A）。
SWL 被归类为具有高出血风险的手术 。需要中断抗血栓治疗，以最好能够降低出血并发症，例如长期肉眼血尿和肾周血肿 。然而，还一定要考虑与停止抗血栓治疗相关的风险，包括血栓栓塞。这种考虑主要根据患者的临床特征、原发疾病、停药维持的时间和接受的治疗 . 应与负责合理方法的专家详细讨论暂时停止或桥接抗血栓治疗。 对于接受抗凝治疗的患者，建议停用口服抗凝剂；只有血栓栓塞事件风险高的患者才需要桥接 。停止抗凝治疗的时间主要根据维生素 K 拮抗剂（华法林、醋硝香豆素）的国际标准化比率值和直接口服抗凝剂（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）的肾功能，如 表 1所列 。SWL 后 48-72 小时可重新开始口服抗凝治疗 。
对于进行一级预防的抗血小板治疗的患者，应在 SWL 前 7-10 天停用阿司匹林 [32] 、 [35] 。对于低血栓形成风险的患者，应在 SWL 前停止抗血小板治疗（阿司匹林 7-10 天，替格瑞洛 3-5 天，氯吡格雷 5 天，普拉格雷 7 天） [35] ， [44] 。最后，对于具有中度至高度血栓形成风险的患者，应推迟 SWL 手术，直至血栓形成风险较低 [36] 。抗血小板治疗可在 48-72 小时后重新开始 。
在 SWL 之前使用利尿剂（速尿）并在 SWL 期间连续输注 0.9% 生理盐水能大大的提升肾结石清除率 。结石周围的液性有助于更好地碎裂肾结石 。
常规预置支架不会带来增加 SFR 的好处，也不会减少 SWL 后对辅助治疗的需求。此外，预置支架可能会诱发更多的下尿路症状 (LUTS) 。然而，有证据说明，支架置入术可降低 石街的发生 的风险。由于 石街的发生率随着结石的大小而增加，因此对于直径 20 毫米或结石表面积 200–300 毫米2的结石，可优先考虑预置支架 。无论结石大小如何，对于虚弱患者来说，放置支架都是一种合理的预防的方法，能够尽可能的防止急性输尿管梗阻的风险 。
非甾体类抗炎药 (NSAIDs)、阿片类药物和简单镇痛药均能在 SWL 期间提供充分或合理的镇痛作用 (LE: 2, GR: B)。
对于大多数接受 SWL 治疗的患者来说，静脉镇静是一种合适的疼痛管理方案。全身麻醉是 SWL 的另一种安全选择，并且可能会导致更高的 SFR，因为它可以更好地瞄准目标，以此来实现有效的碎裂。全身麻醉是婴幼儿或极度焦虑患者的首选策略。SWL 中的局部麻醉提供与全身镇痛药相当的疼痛控制，并减少对镇痛剂补充的需求[。事实上，使用 NSAID 药物进行预处理可有实际效果的减少进一步服用止痛药和镇静药的需要 . 包括视听或音乐干扰在内的补充疗法似乎在降低 SWL 期间的镇痛要求和患者焦虑方面具有可接受的优势。然而，证据质量很差，而且大多数研究仅为单臂病例系列。心电图记录应在 SWL 期间进 行，以检测可能由冲击波产生期间建立的电磁场引起的心律失常。
如果没有over-table冲击波发生器，俯卧位适用于远端输尿管结石和骨盆内的结石（LE：1，GR：A）。
肾脏的呼吸运动和患者偶尔的运动有几率会使结石移出冲击波焦点，以此来降低崩解率，因此稳定舒适的患者对于 SWL 期间的最佳结石碎裂至关重要 . 护颈器、护膝器、楔子和扶手都是有助于稳定患者位置的配件。使用同时提供桌下和桌上位置的碎石机，患病的人能在仰卧位对所有结石位置做治疗。由于髂嵴阻挡冲击波，如果碎石机头是可移动的并且可以位于工作台上方，则位于 L4 以下输尿管的结石需要冲击波头的腹侧或腹外侧位置。对于冲击波头位于桌子下方的碎石机，患者必须以俯卧位进行及时有效的治疗。腹部压缩带可用于减少呼吸引起的结石（肾脏）运动，从而提高结石碎裂的疗效 ]
.一项荟萃分析表明，SWL 对于远端输尿管结石，仰卧位治疗可能是首选，因为与俯卧位相比，这种方法可以增加 SFR 。然而，始终需要根据个人情况选择患者。
尽管研究表明在 SWL 期间超声在检测尿路结石方面与透视法一样有效，但超声引导下的 SWL 被认为更困难 [。一些带有自动化系统的新型碎石机似乎具有更高的功效并缩短了学习曲线] . 荧光检查的使用更为常见，但使用超声波检查射线可透的结石可能是有利的，并能避免不必要的电离辐射暴露。超声监测还允许在整个过程中进行实时成像。然而，由于存在肠气和缺乏解剖学标志，超声检查输尿管中段结石的准确性较低。在未扩张的收集系统或留置输尿管支架的情况下，输尿管中段结石的检测尤其困难。 冲击波头的定位将根据所使用的成像技术和结石位置而有所不同。台下发生器用于治疗最多至第四腰椎的大多数上尿路结石。 在仰卧位治疗第四腰椎远端的输尿管结石时，头枕卧位可能更优/更有利。
由于目标结石可能会移出患者的冲击波焦点或结石移动，因此应在整个治疗过程中定期重新确认冲击波焦点（目标）。如果患者明显移动，则必须立即重新检查结石定位。否则，应定期检查结石位置，例如，每 300-500 次电击或在使用超声波时连续检查。
治疗期间应考虑透视时间、距离、模式设置和屏蔽，以减少患者的辐射暴露（LE：3，GR：A）。
使用透视时，泌尿科医师应根据合理可达到的最低 (ALARA) 原则采取所有必要的预防措施，以减少电离辐射暴露 [68] 、 [69] 。较短的曝光时间直接限制了辐射剂量，而患者与辐射源之间的距离越大，曝光量就减少了距离的平方 。用于屏蔽电离辐射的铅也是减少辐射暴露的有效方法 . 使用电离辐射设备时，尽可能使用屏蔽是至关重要的。其他减少辐射剂量的措施包括间歇性荧光检查、使用准直器、一旦发现结石就减少辐射野、保留最后一张图像、避免图像放大、应用剂量水平设置、脉冲荧光检查和聚焦关于培训操作员对 ALARA 的认识 。使用超声波还能够尽可能的防止患者和工作人员受到辐射。
从低能量冲击波开始，然后缓慢上升到所需的能量水平（LE：1，GR：A）。
建议使用低冲击波频率以减少肾血管和组织损伤并更好地碎石（LE：1，GR：A）。
崩解效果是累积的，取决于传递的能量。冲击波的数量和每个冲击波传递的能量决定了总能量剂量。必须避免过度治疗，因为副作用的风险也与总能量剂量直接相关。最常见的是 2000-4000 次冲击波被认为是上限。分解结石所需的总能量在很大程度上取决于其大小、位置、硬度和成分，以及肥胖和其他风险因素。非常肥胖的患者在大多数情况下要额外的能量。在某些情况下，治疗可能需要较少数量的冲击波。这种方法应该适用于患有糖尿病、年龄 65 岁、肾功能受损或肾积水的病例，尤其是儿科患者 。建议使用低能量冲击波进行预处理。用 100-500 次低能量冲击波进行预处理，并在冲击波的临床剂量之前暂停 3 分钟，从而在接受治疗的肾脏中引起血管收缩反应。然而，当使用 SW 电压斜坡时，这种保护的潜在机制是未知的 。 肾组织的损伤和由此产生的血肿可能是由空化效应引起的，冲击波的拉伸应力可能会在血液中产生小的气泡。一些研究表明，更高的声能和更高的脉冲重复频率会导致更强的空化气泡。较低的冲击波速率可降低空化效应和随后的组织损伤风险。在高频模式下，这些气泡在下一次电击发射时任旧存在。气泡能吸收能量并积累，导致 SWL 功效降低。以较慢的速度，气泡在冲击之间消散并允许更有效的结石粉碎 。
无气泡耦合区域对于实现良好和高效的能量传输很重要（LE：2，GR：A）。
从波源到患者的冲击波传输，无气泡耦合是成功 SWL 的最核心问题之一。根据结果得出，当只有 2% 的耦合区域含有气泡时，结石破碎效率降低了 20-40% 。在初始耦合时，一些气泡可能不可避免地被困在水垫和患者皮肤之间的界面中。通过用手轻轻擦拭患者和充气水垫之间的区域，可以轻松去除这些气泡 ] . 亲水凝胶可用于偶联。已经开发出使用摄像机的设备来检查传输区域是否没有气泡以及耦合是否最佳 。
使用 α 受体阻滞剂（如坦索罗辛）可改善 SWL 后的结石排出（LE：1，GR：A）。
尽管结果相互矛盾，但大多数随机对照试验和几项荟萃分析证实，在 SWL 治疗输尿管或肾结石后使用 α 受体阻滞剂可改善结石排出。使用 α 受体阻滞剂还能够大大减少对额外止痛药的需求[88] ,[89] 。α-受体阻滞剂的类型与排出率无关。
机械敲击和利尿剂治疗能够在一定程度上帮助 SWL 后结石碎片的通过并改善 SFR（LE：2，GR：B）。
Meta 分析根据结果得出，机械敲击、强制利尿、身体倒转 (PDI) 和外部物理振动结石 (EPVL) 是安全有效的方法，有助于清除 SWL 后的结石碎片，尤其是对于下极结石 。
肾结石的两次 SWL 疗程之间的时间间隔不应少于 1-2 周。对于输尿管结石，1 天的间隔可能就足够了（LE：5，GR：B）。
重复 SWL 是 SWL 失败后的替代方式，即使再治疗的 SFR 会受一定的影响。肾挫伤通常在至少 1-2 周内好转，因此肾结石需要两次 SWL 疗程之间至少间隔 1-2 周。没有证据说明输尿管结石的 SWL 会导致肾血肿，因为目标区域没有肾实质受累。
输尿管镜检查可被视为 SWL 后持续存在的梗阻碎片的治疗选择（LE：5，GR：B）。
嵌入输尿管粘膜的多个小碎片通常与输尿管狭窄的后续发展有关。应通过内窥镜清除引起阻塞的碎片。输尿管镜检查是一种安全有效的手术，成功率适中，SWL 后持续存在的梗阻碎片并发症发生率低 。
KUB X 线和超声足以评估 SWL 后的结石清除，而低剂量 CT 可提供关于结石清除状态的最准确信息（LE：2，GR：A）。
在大多数研究中，SWL 后的清除被定义为绝对没碎片。KUB X 射线和超声检查通常足以检测不透射线或不透射线的结石 ；推荐对选定的患者进行 KUB X 线联合超声检查。超声检查不会使患者暴露在辐射下，但结石信息的准确性有限。低剂量 CT 可提供有关无结石状态的最准确信息 [106] 。评估时间点应为 SWL 后 2-3 个月 。然而，重要的是，后续检查的时间取决于个体临床情况。
SWL 后并发症的发生率由三个重要的因素决定：结石碎片的形成和排出；感染;以及对肾脏和非肾脏组织的影响。据报道，SWL 后 Clavien I-II 级并发症发生率为 18.4%，Clavien III-IV 级并发症发生率为 2.5%。
SWL 后血肿形成的危险因素包括使用抗血小板药物、未控制的高血压和糖尿病 [ （LE：4，GR：A）。
据报道，超声检测到的肾周或肾内血肿的发生率为 0.1% 至 0.6%。血肿的可能性随着患者年龄的增长而增加。SWL 后有几率发生胃肠道损伤。虽然发生率很低，但结肠、胰腺、肝脏和脾脏都有几率发生血肿形成。这不仅与冲击波的数量和功率有关，还与患者的有关。大多数血肿没有临床症状。SWL 后的血肿一般会用保守治疗，会自行吸收。如果血肿形成导致临床情况不稳定，则在大多数情况下要进行栓塞或手术等干预。
血尿是 SWL 后的常见表现：几乎所有患者在 SWL 后都一定会出现血尿，但大多数情况是自限性的。组织损伤和随后的出血随着冲击波频率的增加而增加。减少冲击波给药频率，不但可以减少出血的发生，而且对结石的碎裂起到非消极作用 [82] 。推荐的标准频率约为 80–90 波/分钟。然而，研究之后发现，60 次冲击波/分钟的频率在治疗远端输尿管结石方面优于 80 次冲击波/分钟，同时减少了出血并发症。在SWL应用的早期阶段，皮下出血也是 SWL 后的并发症。然而，SWL 技术的改进意味着这种并发症现在很少发生。
尿培养阳性和尿路梗阻与 SWL 后较高的感染和发热风险相关（LE：4，GR：A）。
发热主要由 SWL 之后或期间的感染引起。SWL 本身可能会引起肾脏损伤和血管损伤，进而促进尿液细菌迁移到血液中。这有几率会使感染加重、发烧和败血症。此外，一些结石含有细菌，这些细菌会释放到尿液中，并在血管损伤的情况下被身体进一步吸收。大约 1-4% 接受 SWL 的患者经历了 steinstrasse 形成，这也可能会引起输尿管梗阻伴发热和继发感染。当术前尿培养阳性或存在尿路梗阻时，感染的风险大幅度提升。然而，如果测试证实尿液在 SWL 前无菌，则患者无需常规使用抗生素。
非甾体抗炎药和 α 受体拮抗剂联用可缓解由小碎片通过引起的 SWL 后的疼痛（LE：2，GR：A）。
PDI 和 EPVL 可主动排出结石碎片，从而最大限度地减少 SWL 后疼痛（LE：2，GR：B）。
SWL 后的疼痛或肾绞痛主要是结石碎片通过导致尿路急性阻塞的结果，发生率为 2–5%。结石负荷、输尿管通畅和使用的能量设置是 SWL 后疼痛和肾绞痛的危险因素。NSAID 是缓解 SWL 后肾绞痛疼痛的一线选择。NSAID 与 α 受体拮抗剂联合使用可能更好地缓解疼痛、对抗肾绞痛和促进结石碎片的排出。还要增加液体摄入量和适度运动，PDI 和 EPVL 有几率会使主动排出，从而最大限度地减少由结石碎片通过引起的 SWL 后疼痛。
对于尺寸小于 20 毫米的结石（LE：2，GR：A），不需要内部支架来预防 石街。
对于解剖学或功能性孤立肾结石 20 mm 的患者，应考虑放置支架（LE：2，GR：A）。
在SWL之后，有5-10%的病例出现了石街。在SWL之后，较大的结石负荷是石街的风险因素。无论是不是存在内支架，石石的风险随着结石负荷的增加而增加。在结石大于20mm的患者中进行SWL前支架植入可降低石街的风险，也可降低石街患者出现急性临床症状的风险。 建议对石街患者进行保守治疗。然而，如果碎片的通过延迟超过 2 周，如果任何阻塞是中度的，或者如果有大于 5 毫米的结石碎片，则需要重复 SWL。在确认临床症状恶化、梗阻或感染的情况下，要进一步的输尿管镜检查或经皮肾造口术以解除梗阻和控制感染。
就没有高级证据支持 SWL 后长期不良反应的假设（LE：1，GR：A）。
尽管一些回顾性研究和病例报告已经揭示了SWL后患者的并发症，这些论文大多是很久以前发表的。此外，后来的研究报告了相反的结果，因此对于 SWL 的长期不利影响存在争议。遗憾的是，几乎没有高水平的证据来证实 SWL 后长期不良反应的假设。由于结石病是一种慢性疾病，因此很难将不良事件与患者自身的自然病史区分开来，也很难区分这些事件是否是 SWL 的结果。事实上，随着 SWL 机器技术的进步和 SWL 经验的增加，潜在的长期不良反应，包括高血压、糖尿病、慢性肾病和生育能力变弱，不再被怀疑与 SWL 相关 。
较短的治疗维持的时间、较少的疼痛以及希望在没有全身或区域麻醉的情况下无创地移除结石导致 SWL 后患者的 QOL 更高（LE：2，GR：A）
尽管 SWL 后患者的身体机能和 QOL 得分较低，但与输尿管镜检查和 PCNL 相比，SWL 仍然是对 QOL 影响最小的治疗方法。较短的治疗维持的时间、较少的手术疼痛以及希望在没有全身麻醉或区域麻醉的情况下无创移除结石的愿望导致 SWL 后患者的 QOL 更高。结石较大 (20 mm) 的患者由于较高的再治疗率以及相对较大的结石碎片通过期间的肾绞痛，往往会导致 QOL 受损。然而，≤2 mm 的残留碎片对 QOL 基本上没有影响。对于中度结石负荷的患者，预置支架不会导致 SWL 后更高的 SFR，但与 LUTS、血尿和 UTI 相关[141]，因此会降低 QOL。
SWL 是针对 20 毫米的结石的行之有效的程序。此处总结的有关 SWL 的建议、提示和技巧应该为泌尿科医生和技术人员执行 SWL 提供重要指导。
作者贡献：Kemal Sarica 可以完全访问研究中的所有数据，并对数据的完整性和数据分析的准确性负责。